Олег Янушевич — о скандале вокруг «Ревизорро», границе между медицинской помощью и услугой, пациентском экстремизме, стоматологической страховке и о том, как самому пациенту понять, что перед ним хороший врач.
Олег Янушевич — о скандале вокруг «Ревизорро», границе между медицинской помощью и услугой, пациентском экстремизме, стоматологической страховке и о том, как самому пациенту понять, что перед ним хороший врач.
После выпуска «Ревизорро», посвящённого стоматологии, профессиональный спор неожиданно стал публичным. Может ли пациент самостоятельно определить, правильно ли его лечили? Где заканчивается право человека оценивать результат и начинается медицинская экспертиза? И как врачу защищать свою репутацию, если пациент уже рассказал свою историю публично, а сам врач связан врачебной тайной?
«Люди Фармы» поговорили с Олегом Олеговичем Янушевичем — главным внештатным специалистом стоматологом Минздрава России, академиком РАН, доктором медицинских наук, профессором и ректором Российского университета медицины Минздрава России.
Почему сам Янушевич принципиально не хочет становиться ни на сторону пациента, ни на сторону врача, зачем стоматологии отдельная страховка, почему эмпатии, по его мнению, невозможно научить — и что должно насторожить пациента уже на первом приёме.
— Олег Олегович, смотрели скандальный выпуск программы «Новый Ревизорро»?
— Смотрел. Честно говоря, я вообще скандальные вещи не люблю. Для того чтобы кого-то судить, разбираться, ставить диагнозы, надо всё-таки понимать все плюсы и минусы. В своём врачебном кругу мы можем поговорить жёстко. Но выносить всё это бельё на всеобщее обсуждение я считаю неправильным.
— Вы будете подписывать коллективный иск на телеканал «Пятница»?
— Знаете, я не участвую ни в тех, ни в других коллективных исках. Люблю быть экспертом и над схваткой.
— Елена Летучая обозначила, что, поскольку она не врач, не может судить о процедуре и лечении. Но пациент тоже не врач. Может ли он самостоятельно понять, хорошо его лечат или нет?
— На самом деле, если мы говорим о качестве лечения, оно складывается из нескольких моментов.
О чём может судить Елена Летучая и пациент? О том, позвонили ему или не позвонили. Встретили или не встретили. По внешнему виду. Чистый кабинет или грязный кабинет. Понравился цвет пломбы или не понравился. Понравился цвет коронки или нет.
А вот выбор метода лечения — это уже другой вопрос. Даже я как эксперт, понимая, какие существуют варианты лечения, должен глубоко разобраться, почему доктор принял то или иное решение.
— Допустим, пациенту не понравилось лечение. Как он может определить, действительно ли врач виноват?
— А почему мы вообще ищем в этой истории кого-то виноватого?
Я пришёл, у меня болит зуб. Я пришёл для того, чтобы зуб не болел. В результате он болит или не болит — это я могу определить. В результате установки пломбы у меня не смыкаются зубы. Это же неправильно. Могу я это оценить? Могу.
Можно быть адвокатом пациента. Однозначно. Пациент может занять позицию: «Мне это не нравится». Я как человек, представляющий профессиональное сообщество, могу выступить адвокатом врача. Но тогда я уже не могу быть экспертом. Экспертиза должна быть независимой.
— При этом именно этот скандал поднял много вопросов, которые раньше почти не обсуждались публично.
— Вопросы надо поднимать. Но поднимающиеся вопросы должны находить решение.
А когда мы просто кидаем в мир: плохо, доктора плохие, клиники все плохие, стоматологи плохие — кому от этого лучше? Пациенту от этого точно лучше не будет.
Цель и задача врача-стоматолога — оказание качественной стоматологической помощи.
— Профессиональное сообщество после выпуска очень активно поддержало стоматолога. Это нормальная реакция?
— Это нормальная реакция. Профессиональное сообщество должно себя защищать. Я специально не хочу вставать ни на одну, ни на другую позицию. Не потому, что я против стоматолога и считаю, что стоматолог что-то сделал неправильно. И не потому, что я против другой стороны.
Есть вещи, которые должны обсуждаться в профессиональном сообществе. Если я сейчас займу позицию своих коллег, хотя внутри я их, естественно, поддерживаю, я буду просто лить масло в огонь. Зачем мне это надо? У меня нет такой цели.
— Но проблемы всё-таки надо выносить на обсуждение?
— Проблемы должны обсуждаться. Может быть, это и хорошо. Но грязное бельё не должно обсуждаться. Медицина, религия, образование — внутренняя кухня этих вещей, я считаю, не должна вот так выноситься.
— Стоматология, вообще медицина, на ваш взгляд, является сферой услуг или всё-таки помощью? Где эта грань?
— Может быть, я архаичен. Может быть, уже не укладываюсь в параметры сегодняшнего социума, но для меня медицина — это помощь. Неважно какая: стоматологическая, хирургическая, терапевтическая. Это помощь.
Медицинская услуга — это медицинская помощь плюс медицинский сервис, то есть сопровождение медицинской помощи.
У нас законодательство устроено так, что субъектом права с одной стороны выступает пациент, а с другой — не врач, а клиника. Медицинскую помощь оказывает врач, фельдшер, медсестра, зубной техник — медицинские работники. А медицинскую услугу оказывает медицинская организация. Она обеспечивает сопровождение, встречу и проводы пациента, ведение документации, комфорт, рекламу, кофе. Поэтому врач оказывает медицинскую помощь.
— В выпуске врач отказался обсуждать пациентку, сославшись на медицинскую тайну. Получается, пациент может прийти на телевидение и рассказать свою историю, а врач не может публично раскрывать подробности. Как тогда ему защищать свою репутацию?
— Пациент пришёл и рассказал свою историю. Это его персональные данные. Вы можете прийти на любое телевидение и рассказать свою жизненную историю. Это ваше право. Вы распоряжаетесь своими данными.
— А врач не может этого сделать.
— Да.
— Как тогда ему восстановить репутацию?
— Врачу восстановить репутацию можно только качественной работой.
И, извините меня, мы все принимали клятву Гиппократа. У любого нормального врача всегда были пациенты, которые были недовольны, говорили о нём плохо. Это нормальная работа. Не бывает так, чтобы всё было хорошо. А качественная работа, она в жизни всё перемелет.
— В своей практике вы сталкивались с потребительским экстремизмом?
— Конечно.
Я вам больше могу сказать. Ещё в 90-е годы у меня была пациентка, которой сделали прекрасную ортопедическую работу. И не только я это считал, мои коллеги её видели. Но она говорила, что ей не подходит цвет, и требовала вернуть деньги. Деньги ей вернули. Она успокоилась — и ушла с этой работой.
Многие врачи-стоматологи в таком случае говорят: раз ей не понравилось, надо было всё снять и отдать ей временные коронки. Но я считаю, что до этого опускаться не надо.
— А как тогда бороться с потребительским или пациентским экстремизмом?
— Честной работой.
Только честная, открытая работа может к чему-то приводить.
Но, понимаете, вот вы сейчас говорите о пациентском экстремизме, а врачебный экстремизм тоже присутствует. С ним тоже надо бороться.
Самая главная борьба — в том числе такие встречи, как наша. Если люди, которые посмотрят вашу программу, поймут, что всегда нужно иметь несколько мнений, это уже хорошо.
Если у вас есть сомнения в качестве лечения или в качестве клиники — сходите ещё в одну клинику. Понятно, что когда остро болит и ничего нельзя сделать, вы идёте туда, где вам максимально быстро окажут помощь. А когда речь касается длительного, дорогостоящего лечения — сходите к разным специалистам.
— Как вы считаете, телеканал должен быть наказан за этот выпуск?
— Что касается оценки телевизионных программ, я здесь точно не берусь судить, потому что не являюсь профессионалом в телевидении.
Я считаю, что вообще скандальных программ на наших каналах, извините меня, наверное, через одну. Я понимаю, что их с удовольствием смотрят и поэтому там можно размещать рекламу. Но у меня свой вкус на телевидение. Я считаю, что таких программ должно быть меньше.
А вот наказывать — это точно не ко мне. Для этого есть суд, самый гуманный суд в мире. Пусть он выносит такие решения.
— Суд или зритель?
— Зритель — своей кнопкой.
— Могла бы такая ситуация произойти не в частной, а в государственной клинике? Телеведущая могла бы так же просто зайти в государственную клинику?
— Вот это вряд ли.
Сегодня антитеррористическая безопасность клиник не подразумевает возможность просто взять и пройти без спроса. В государственных клиниках есть люди, которые отвечают за безопасность пациентов и врачей.
— То есть в конечном итоге в этой ситуации точку должно поставить решение суда?
— Конечно. С самого начала так и надо было ставить вопрос.
— В стране сейчас много говорят о кадровом дефиците в медицине, обсуждается распределение выпускников после вузов. Одновременно мы видим рост недоверия и конфликтов вокруг врачей. Как выходить из этого кризиса?
— Я не совсем понимаю, о каком кризисе вы говорите.Начнём с того, что в России нет дефицита специалистов. Есть дисбаланс. Дисбаланс — это совсем другая история.
— Между регионами?
— По регионам. А вы считаете, что в Москве, где 500% профицит специалистов, это хорошо? Представьте: должно быть сто специалистов, а их пятьсот.
— Тогда распределение после вузов — один из способов решить эту проблему?
— Это один из методов. Но если говорить о стоматологии, я уже двадцать лет говорю, что многое могла бы решить стоматологическая страховка.
Стоматология относится к тем медицинским специальностям, к врачам которых люди обращаются чаще всего. По данным статистики, то, что зарегистрировано, я уже не говорю о том, что не зарегистрировано, это 170 миллионов визитов. Такого количества посещений нет ни у одной специальности.
Поэтому стоматологическая страховка, на мой взгляд, должна быть отделена от общемедицинской страховки. Просто потому, что объём обращений гораздо больше.
— Как страховка решила бы проблему распределения врачей по регионам?
— Если бы была стоматологическая страховка и стоматологическая помощь одинаково оплачивалась и в Еврейской автономной области, и в Москве, думаю, стоматологи сами бы поехали в Еврейскую автономную область и активно оказывали помощь в рамках этой страховки. Тем самым система сама себя распределяла бы.
— А может такая страховая модель ещё и изменить отношения между пациентом, врачом и клиникой?
— Я считаю, что автомобильные страховки в нулевые годы сделали в России просто революцию. Я прекрасно помню 90-е годы, первые свои аварии, которые у меня возникали как у молодого водителя, и эти разборки.
— Тогда просто давали друг другу наличные и разъезжались?
— Это в лучшем случае. Иногда могли и в лес увезти, машину забрать. Всё что угодно тогда могло быть. Это был очень непростой период: кто понаглее, у кого крыша есть, у кого ещё что-то. Потом появилась страховка. Я сам человек, который от неё напрямую выиграл. У меня угнали новую машину, которую я взял в кредит. И по страховке через два дня я фактически взял новую машину. Никакой проблемы у меня не было. И всё потому, что это было принято законодательно, все стали в это играть, и система заработала.
— Но стоматология уже входит в ОМС.
— Конечно. Сейчас в рамках ОМС стоматологическая помощь есть. Но в каждом регионе она своя. Ещё в десятые годы я говорил, будучи главным стоматологом: давайте определимся. Есть определённые деньги на стоматологическую помощь. Мы как врачи-стоматологи рассчитаем, что за эти деньги можно сделать всему населению. Есть количество острых случаев, есть количество пломб — всё это можно посчитать. А вся остальная часть могла бы стать дополнительной медицинской помощью.
Если бы каждый человек, понятно, что есть люди, за которых пришлось бы платить государству или какому-то фонду, платил по 10 тысяч рублей в год, то на сегодняшний день можно было бы оказывать всю стоматологическую помощь, которая оказывается и в частных, и в государственных клиниках, и в арендованных кабинетах, за счёт средств этой страховки.
— Ну так давайте сделаем.
— Я с удовольствием. Я обсуждал эту историю на разных уровнях. Но чаще всего мне говорят: люди не готовы платить, не все будут платить. Я считаю, что можно найти механизмы. Где-то это могут взять на себя финансовые институты, страховые компании, банки. Я считаю, что эта история была бы выгодна всем. И тогда появился бы какой-то независимый эксперт, который помог бы и пациенту, и врачу. Третейский суд в этой ситуации решил бы очень многие проблемы.
— Насколько мы близки к такому нововведению?
— Не знаю. Не готов вам сказать. Но я стараюсь и буду стараться делать так, чтобы мы это реализовали.
— Если ошибки врача при такой системе будут стоить ему дороже, будет ли он стремиться лечить качественнее?
— Вы знаете, в 90-е годы к нам приезжал один коллега, который работал врачом в Америке. Он начал свою лекцию очень интересно. Сказал: «Коллеги, я 60% своего времени трачу на судебные иски. Я защищаю свои деньги». Понимаете?
Конечно, я не хочу, чтобы наши врачи дополнительно тратили огромное количество времени на судебные иски. Но это однозначно повышало бы качество стоматологической помощи.
— Почему стоимость стоматологического лечения часто зависит не столько от самого лечения, сколько от бренда клиники или известности врача?
— Для меня «услуга врача» — неприятное для слуха словосочетание. Врач оказывает медицинскую помощь.
Медицинская помощь должна оказываться в соответствии с клиническими рекомендациями или протоколом ведения больного, который направлен на качественное лечение.
Лечение, помощь — они должны быть одинаковыми. А всё, что сопровождает медицинскую помощь: палата, питание, наличие двух или трёх медсестёр и так далее — это уже вопросы, относящиеся к бренду.
А сама пломба…
Я когда-то сказал, что себестоимость пломбы — 650 рублей.
Получил такой хайп от своих коллег, что пришлось даже открыть канал «Честная стоматология», где рассказывают пациентам и врачам о том, что в стоматологии честно, а что нечестно.
— Можно ли научить молодого врача — или уже состоявшегося специалиста — эмпатии?
— Это вообще невозможно. Либо она есть, либо её нет. Так же, как у священника, я считаю. Так же, как у педагога.
Всегда пытаются понять: а что общего между педагогом, священником и врачом? Эмпатия. Это готовность прийти на помощь человеку.
Только педагог помогает человеку стать человеком, врач — стать здоровым человеком, а священник — возвышенным человеком.
— Можете вспомнить, когда впервые почувствовали эту эмпатию у себя?
— Я её не осознавал. Понимаете, можно, наоборот, на меня посмотреть и сказать: «Да какая же у него эмпатия?» Не знаю. Я стараюсь помогать людям не только в медицине.
Есть люди-мошенники, есть люди, которые пользуются твоей добротой. К счастью, меня это никогда не останавливало. Я считал, что это потерянное время и потерянные деньги. Как некоторые говорят, хотя я православный человек, это плюс тебе на карму. Наверное, это ведёт к смирению. Потому что это не твои потери. Это потери того человека. Он обязательно ответит за это. Не перед тобой — так перед Богом.
— Каким будет стоматолог будущего?
— Таким же, как настоящий. Таким же, как стоматолог XVI, XVII, XVIII века. Хотя тогда стоматологов не было, были дантисты.
Прежде всего это рукастый человек. Второе — человек, который обладает технологическим образованием. Человек, который разбирается в цветовой палитре. Если ты занимаешься реставрацией, протезированием, ты должен чувствовать цвет. А это тоже особое качество, которое, наверное, есть не у каждого.
— Вы говорили, что одна из главных проблем в стоматологии — мы не умеем правильно чистить зубы. Вы главный стоматолог страны: кто, кроме вас, может наконец объяснить, как правильно?
— Правильно чистить зубы очень легко научиться.
Первое — надо сходить к своему стоматологу. У каждого человека гигиена полости рта различна. Не бывает одного одинакового шаблона для каждого человека.
Самое главное при гигиене полости рта — удаление налёта, который формируется на зубах. За ночь на зубах образуется пелликула — белковый матрикс. Эти белки активно участвуют в реминерализации эмали. Если вечером на зубах остаётся налёт с микроорганизмами, нормальная реминерализация нарушается. Поэтому чем качественнее человек очищает вечером зубы, тем больше гарантий, что они не будут подвержены кариесу.
Но как понять, где вы хорошо очищаете, а где плохо? Если один день плохо почистили, второй, третий, помимо риска кариеса у вас будет образовываться налёт, который обычной щёткой уже не снять. Плюс у вас может быть имплант, коронка, вкладка, пломба — всё это усложняет очистку конкретной зоны.
Поэтому раз в полгода не поленитесь, придите к стоматологу и попросите провести профессиональную гигиену. Не только для того, чтобы вам ультразвуком сняли камень, а чтобы врач посмотрел, в каких зонах вы плохо вычищаете.
— Это можно контролировать самостоятельно?
— Можно. Есть окрашивающие таблетки. Перед тем как чистить зубы, взяли такую таблетку, прополоскали — она окрасила налёт. Потом взяли щётку и всё очистили. Правда, это потребует не двух-трёх минут. Это может потребовать пяти, семи, восьми минут. Потом посмотрели: «О, вот здесь у меня постоянно образуется налёт». Пошли к стоматологу и спросили: а как лучше очищать здесь?
— Сейчас ещё часто спорят, когда утром правильно чистить зубы: до завтрака или после.
— На самом деле правильно вечером чистить после еды, после последнего приёма пищи, а утром — до еды.
На пелликуле образуются микробные ассоциации. Когда вы начинаете завтракать и употребляете углеводы, микроорганизмы успевают выделить кислоту. Поэтому правильнее утром чистить зубы до завтрака, а не после.
Но база — один раз в день, вечером обязательно и очень тщательно. Утром это уже гигиеническая чистка, направленная на создание комфорта в полости рта.
— Как пациенту определить честного стоматолога?
— Честный стоматолог, во-первых, имеет диплом об образовании и документ, дающий ему право работать специалистом.
Второе — насколько комплексно человек смотрит на лечение. Если вы пришли: «Ой, у меня зуб болит», а вам отвечают: «Ой, у вас там дырка, сейчас мы поставим анестезию, поставим пломбу — всё», для меня это сигнал.
Нормальный доктор должен посмотреть всю полость рта. На слизистой оболочке могут быть эрозии, язвы. Иногда это проявления очень серьёзных заболеваний. Доктор должен это увидеть.
Если доктор не смотрит слизистую оболочку, у меня сразу возникает вопрос. Дальше он должен посмотреть, как смыкаются зубы, какие протезы стоят, где уже есть пломбы, есть ли вторичный кариес.
При этом он не обязательно должен навязывать вам себя. Он должен предупредить: «Извините, у вас здесь пломба, а вокруг неё уже развивается кариес». А вы уже вправе решать — менять эту пломбу или нет. И третий момент — насколько он навязывает себя и свою услугу. Вот эти три вещи для меня и определяют хорошего доктора.
Самая недооценённая привычка для здоровья зубов?
— Чаще есть морковку и яблоки. Они хорошо очищают зубы.
Вы сами боитесь стоматологов?
— Побаиваюсь.
Любимое шоу на телевидении?
— Шоу «Бенни Хилла».
Деньги портят стоматологию?
— Деньги портят всё. Потому что деньги — это средство достижения цели. А они становятся смыслом жизни. Вот это плохо. И для всего, не только для стоматолога.
Если бы вы были брендом, какой у вас был бы слоган?
— Всегда.
Сергей Исаев — директор по цифровым направлениям бизнеса компании «Акрихин».
Марина Безуглова — приглашенный преподаватель Бизнес Школы СКОЛКОВО, топ-менеджер Ипсос Комкон, кандидат медицинских наук и социолог.
Вадим Кукава — исполнительный директор Ассоциации фармацевтических компаний «Инфарма».