Современная ревматология все чаще говорит не только о контроле хронических заболеваний, но и о безлекарственной ремиссии. Российский препарат сенипрутуг предлагает новый подход к лечению болезни Бехтерева, а CAR-T-терапия рассматривается как возможность фактически «перезагрузить» иммунную систему при тяжелых аутоиммунных заболеваниях.
Но параллельно с медициной будущего остаются вполне сегодняшние проблемы: дефицит ревматологов в регионах, поздняя диагностика, страх пациентов перед метотрексатом и привычное желание найти таблетку, которая решит все.
О том, насколько близко ревматология подошла к принципиально новым методам лечения, почему физическая нагрузка тоже может работать как терапия и сможет ли искусственный интеллект заменить врача, «Люди Фармы» поговорили с главным внештатным специалистом-ревматологом Минздрава России, доктором медицинских наук, членом-корреспондентом РАН, профессором, директором НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой Александром Лилой.
— Поговорим о болезни Бехтерева. Вы участвовали в клинических исследованиях препарата сенипрутуг компании BIOCAD и называли его революцией не только в фармакологии, но и в клинической медицине. Что в нем принципиально нового?
— Начиная с 2000 года для лечения болезни Бехтерева стали появляться генно-инженерные биологические препараты. Они создавались в разных странах, и все они есть в Российской Федерации. Но даже эти высокоэффективные препараты не дают стопроцентного результата. Примерно у 60% пациентов удается достичь ремиссии, у части — низкой активности заболевания. И остается около 20–25% пациентов, у которых терапия неэффективна.
Сенипрутуг — российский препарат. Это не дженерик. Это совершенно инновационная платформа.
Один из авторов — академик Сергей Анатольевич Лукьянов. Его научная группа много лет занималась этой проблемой. Они определили, что у HLA-B27-позитивных пациентов с болезнью Бехтерева на лимфоците есть специальный рецептор, характерный для этой болезни. У здоровых людей такого рецептора нет. И предложили антитело, которое этот рецептор блокирует.
В мире пока его нет. То есть мы первые именно с этим препаратом.
— А как часто его нужно вводить?
— Первое введение, затем через три месяца, еще через три месяца, дальше — один раз в полгода. Самое удивительное, что последующие введения уже не приводят к таким реакциям, и пациент совершенно по-другому себя чувствует. Сейчас в России порядка 900 человек получают этот препарат.
— Может ли CAR-T-терапия заменить пожизненные таблетки?
— Когда речь идет об аутоиммунных заболеваниях, действительно часто это пожизненная терапия.
CAR-T — метод, который позволяет перезагрузить иммунную систему.
У пациента извлекают лимфоциты, с помощью вирусного вектора их модифицируют: на лимфоцитах появляются специальные рецепторы. Через три-четыре недели их вводят пациенту обратно, эти лимфоциты находят гиперактивные B-клетки и уничтожают их. Это приводит к перезагрузке иммунной системы.
Например, есть тяжелое заболевание — системная красная волчанка. CAR-T-терапию применяли у пациентов, которым вообще никакие препараты не помогали. Сделали одну процедуру. Сейчас описано более 140 таких пациентов, и у 85% из них развилась безлекарственная ремиссия.
То есть до этого никакой препарат не помогал, а здесь — безлекарственная ремиссия: они хорошо себя чувствуют и не принимают ни гормоны, ни цитостатики, ни другие препараты.
— Звучит так, будто мы уже оказались в медицине будущего. Но насколько сегодня это доступно обычному пациенту? Что нужно сделать — прийти в поликлинику?
— Нет. CAR-T уже применяется у онкологических и онкогематологических пациентов. При аутоиммунных заболеваниях мы будем одними из первых, кто начнет использовать этот подход. Рассчитываем начать со следующего года и надеемся, что в дальнейшем терапия будет включена в программу ОМС.
— Какие советы вы дали бы человеку, который хочет поддержать иммунитет?
— Заниматься спортом, умеренно. Вести активный образ жизни. Должна быть нормальная масса тела. Нужно исключить курение, различные токсические воздействия. Но это, конечно, не гарантирует, что заболевание не появится.
Например, при ревматоидном артрите один из маркеров — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — может появиться в крови в среднем за четыре с половиной года до развития заболевания.
— Но ведь физическими упражнениями очень тяжело заниматься, когда человек болеет.
— Тяжело, когда есть обострение. Но как только человек выходит на какое-то плато, активность заболевания снижается, работают лекарственные препараты — он уже может заниматься лечебной физкультурой. Другое дело, что он не всегда этого хочет.
Обычно желание какое? «Дайте мне таблетку — у меня должно все пройти. А если не проходит, значит, плохой врач».
Любое физическое упражнение приводит к так называемой цитокиновой регуляции. При физических упражнениях продуцируются противовоспалительные цитокины, которые снижают воспаление. Поэтому сейчас мы говорим уже не о здоровом образе жизни, а об антивоспалительном образе жизни. Это совершенно переключает сознание. Человек понимает: вот это упражнение снижает воспалительную активность. И приверженность к упражнениям возрастает.
— То есть, грубо говоря, зарядка — это таблетка?
— Совершенно верно.
— Если мы понимаем механизмы, которые запускаются при физической нагрузке, нельзя ли сделать таблетку, которая их имитирует?
— Именно.
Возможно, в будущем такая таблетка появится и будет называться условно «Физическая нагрузка».
— Серьезно?
— Во всяком случае, мы думаем, что в перспективе это возможно.
— Она уже находится на стадии разработки?
— Нет, конечно. Пока на стадии идеи. Но если мы глубоко знаем какой-то процесс, мы можем пытаться его имитировать, воспроизводить. С учетом искусственного интеллекта, омиксных технологий мы в этом направлении движемся.
— Иногда человек приходит к одному специалисту — ему назначают одни препараты, к другому — немного другие из той же группы, к третьему — еще что-то. Возникает полифармация. Что делать?
— Здесь нужен просто грамотный врач. Есть потрясающие произведения: «Записки юного врача» Булгакова, «Записки врача» Вересаева. Когда я работал первым проректором университета Мечникова в Санкт-Петербурге, говорил, что шестой курс должен сдавать зачет по «Запискам юного врача». Там все описано. Поэтому молодым врачам я обязательно рекомендую это почитать. И любое лечение должно быть не под контролем блогера, а под контролем специалиста.
— Каковы основные причины ревматоидного артрита? Почему он появляется у человека?
— Если бы я вам сказал, у меня была бы Нобелевская премия. Никто этого не знает. Мы знаем, какие иммунные нарушения приводят к развитию заболевания. Но инициальных факторов может быть тысяча, которые в одну секунду сошлись у конкретного пациента и привели к иммунным нарушениям. Так же как с раком — в какой-то период происходит сбой.
— При ревматических заболеваниях часто говорят, что надо «поднимать иммунитет». Это правильно?
— Нет. Его, наоборот, приходится подавлять. При ревматоидном артрите, системной красной волчанке и ряде других заболеваний возникает гипериммунная реакция. Поэтому используются гормоны, цитостатики, генно-инженерные биологические препараты — они воздействуют на иммунную систему и подавляют эту реакцию.
— А если у пациента одновременно ревматоидный артрит и рак? Здесь ведь возникает сложная ситуация: с одной стороны, иммунитет приходится подавлять, с другой — организму нужно бороться с онкологическим заболеванием.
— Такие ситуации бывают. Есть и другой интересный парадокс: иногда, если у пациента одновременно возникают два ревматических заболевания, они могут протекать мягче, чем одно. Но на сегодняшний день ревматоидный артрит по-прежнему остается неизлечимым заболеванием. Фактически это пожизненная терапия.
— Видите ли вы в ближайшей перспективе новые исследования и лекарства, которые могут изменить подход к ревматоидному артриту?
— Ревматоидный артрит — самое частое заболевание среди воспалительных артритов. На нем можно рассказать практически обо всех нарушениях иммунитета. Если диагноз поставлен рано и пациент достигает ремиссии, не происходит разрушения суставов. Человек принимает лекарства, но чувствует себя комфортно, качество жизни у него хорошее, и зачастую он не испытывает серьезных трудностей. Сегодня при ревматоидном артрите используется более 20 генно-инженерных биологических препаратов.
— То есть возможностей войти в ремиссию уже достаточно?
— Более 20 препаратов. И все они используются, все есть в Российской Федерации. Сейчас тенденция уже в том, чтобы поймать предболезнь. То есть момент, когда заболевание только начинается или вот-вот начнется.
— Что бы вы посоветовали человеку, который ходит к местному ревматологу, но качество жизни не улучшается и добиться ремиссии не получается?
— Обратиться в Институт ревматологии имени В.А. Насоновой.
— Как туда попасть?
— Все очень просто. Заходите на сайт, записываетесь на прием и попадаете к специалистам, которые всю жизнь занимаются этими вопросами.
— Человек может приехать из любого региона России?
— Да. В институте порядка 300 коек. Есть детское отделение, ревмоортопедия. Мы выполняем операции и на крупных, и на мелких суставах: кисти, стопы, локтевые, плечевые, коленные, тазобедренные суставы. Около 85% пациентов, которые лечатся у нас, приезжают из разных регионов Российской Федерации, а не из Москвы.
— Можно по ОМС?
— Да, конечно.
— Пациенты часто боятся метотрексата, считают его «химиотерапией». Это действительно страшный препарат или непрофессиональный взгляд?
— Помните «Собачье сердце», где предлагали не читать газет? Мы также иногда не рекомендуем пациенту самостоятельно читать инструкцию по применению метотрексата. Это заблуждение, которое почему-то очень укоренилось.
Метотрексат используется очень давно. В высоких дозах он действительно применяется при лечении онкологических заболеваний. Подчеркиваю: в высоких дозах. Те дозы, которые мы используем в ревматологии, в десятки раз меньше.
Метотрексат — золотой стандарт лечения ревматоидного артрита.
Если раньше мы использовали таблетки и не могли существенно повышать дозу, сейчас есть инъекционные препараты: готовый шприц с нужной дозировкой. Пациент раз в неделю сам делает подкожную инъекцию маленькой иглой.
— Но почему все-таки «не читать» инструкцию?
— Потому что там описываются побочные эффекты. Человек читает слово «тошнота» — и начинает прислушиваться к себе: вроде бы и у меня есть. Это как у студентов медицинского вуза: читаешь про заболевание и начинаешь находить симптомы у себя. Поэтому в большом проценте случаев мы говорим о мнимой непереносимости. Вот почему нужен врач. Он должен объяснить, подобрать дозировку, скорректировать лечение, если действительно есть тошнота, и принять решение, как быть дальше.
— В России не хватает ревматологов. На Камчатке, например, долгое время был один специалист на весь регион.
— Был. Мы подготовили еще двух человек, поэтому сейчас там должно быть три.
— Но все равно это очень мало. Что сделать, чтобы молодые врачи шли в эту профессию и оставались в ней?
— В последние годы ревматология — достаточно престижная специальность. Я не могу сказать, что люди к нам не идут. Просто вообще существует дефицит врачей. И этот общий дефицит сказывается и на нашей специальности.
— Москва, Петербург, крупные города — понятно. Но что должно заставить молодого амбициозного врача уехать, например, на Камчатку? Зарплата, мотивация, престиж?
— И то, и другое, и третье. Некоторые врачи едут, чтобы получить практический опыт. В центральной районной больнице, где ты один, приобретаешь колоссальный опыт. Но здесь еще важно, насколько молодой специалист подготовлен. Если человек только закончил обучение и не чувствует себя уверенно, конечно, он никуда не поедет.
Я заканчивал Военно-медицинскую академию. Когда приехал в военный госпиталь, теоретически мог поговорить на любую тему. А практического опыта в первый год все равно не хватало. Как у всех после образования. Сегодня очень помогают симуляционные центры.
Наши ординаторы за два года получают необходимую подготовку, потому что на девяти этажах института сконцентрирована вся ревматология. Таких учреждений в мире даже нет.
— Вы начинали врачом в Ракетных войсках стратегического назначения. Военная система научила вас подчиняться приказам или спорить?
— Военно-медицинская академия работает с 1798 года. Первое, чему там учат помимо специальности, — дисциплина. Врач должен быть сконцентрирован и в общении с коллегами, и в отношении пациентов, и при постановке диагноза. Поэтому спорить со своими коллегами вы можете сколько угодно. Но приказы должны выполнять.
— Сегодня как главный внештатный специалист Минздрава России какой вопрос вы бы задали Сергею Владимировичу Глаголеву?
— Мы общаемся не так часто, как хотелось бы. Нам хотелось бы больше участвовать в инновационных разработках Минздрава. Мы хотели бы быть в первом ряду тех учреждений, для которых открываются такие перспективы: исследования новых технологий, бюджетирование. Все это идет в одном ключе.
— Заменит ли искусственный интеллект врача?
— Конечно, нет. Но он заменит врача, который не использует искусственный интеллект. Врач, который использует ИИ, заменит того, кто его не использует.
— То есть врачам уже обязательно нужно его осваивать?
— Конечно. Представьте: пациент дома, ему говорят заниматься лечебной физкультурой. У него все болит. Показывают упражнение — но как понять, правильно он его делает или нет? Он направляет на себя гаджет и начинает выполнять упражнение. А программа говорит: «Вам надо больше наклониться назад», «Вы делаете неправильно, надо делать вот так». Все это визуализируется.
— Как персональный тренер?
— Совершенно верно.
— Вы рассказывали, что внедряли специализированные программы в фитнес-клубах. Где это было и продолжается ли программа?
— У нас достаточно активно работают пациентские организации. Они заинтересованы в том, чтобы обучать пациентов эффективным программам лечебной физкультуры. При болезни Бехтерева лечебной физкультурой необходимо заниматься ежедневно. Даже если что-то болит, это надо делать.
— Мы запомнили: спорт — это таблетка.
— Да. Это было в Санкт-Петербурге. Мы провели несколько занятий с фитнес-тренерами. Объяснили им, что это за заболевания, какие это пациенты, какие упражнения эффективнее. Затем пригласили пациентов, и уже подготовленные тренеры провели с ними занятия.
Я хочу сказать: такого энтузиазма с обеих сторон я не видел. Тренеры обычно занимаются со здоровыми людьми. И тут они увидели, насколько востребованы для этих пациентов. А пациенты увидели, насколько эффективнее заниматься с профессионалом, который правильно объясняет, что и как делать.
— И что дальше? Где сейчас эти программы?
— Это зависит и от самих пациентов, и от пациентских организаций. Но на сайте Института ревматологии мы записали ролики при разных заболеваниях: ревматоидном артрите, остеоартрите, болезни Бехтерева. Наши специалисты по лечебной физкультуре показывают упражнения. Все это находится в открытом доступе — можно смотреть и пользоваться.
— Артроз можно вылечить?
— При артрозе уже есть необратимые изменения, поэтому все зависит от стадии. Если первая-вторая стадия — возможна коррекция. Если четвертая — это уже эндопротезирование.
— Когда боль в колене уже опасна?
— Если она длится ежедневно две-три недели. Если боль возникает при нагрузке, как правило, речь идет об остеоартрите. Если без нагрузки — возможно воспалительное заболевание сустава. Но ежедневная боль в течение двух-трех недель — уже повод обратиться к врачу.
— Слушайте, а вот эти уколы — гиалурон, который вкалывают в колени, — это тоже ваша зона? Это популярно уже много лет. Как вы к этому относитесь?
— Положительно. Мы сами проводим исследования в этом направлении. Есть еще PRP-терапия. Она дорогостоящая, но не настолько эффективнее гиалуроновой кислоты. Еще один новый метод, который мы планируем применять, — внутрисуставное введение экзосом.
Экзосомы — наночастицы, которые обладают противовоспалительным и регенеративным действием. Это ближайшее будущее.
— Хруст в суставах — это норма?
— Может быть. У ряда людей есть так называемый гипермобильный синдром — соединительнотканная дисплазия. Суставы у них более подвижны. Например, фигуристки и гимнастки, как правило, гипермобильны.
— А когда люди сидят и себе пальцами щелкают — это вредно?
— Пусть щелкают.
— Ничего страшного?
— Ничего страшного.
— Волчанка сегодня лечится?
— Есть кожная волчанка, есть системная красная волчанка. И та, и другая лечатся. Наш институт носит имя Валентины Александровны Насоновой. Она была одним из первых специалистов в Советском Союзе, которые занимались этой проблемой.
Институт был открыт в 1958 году. Первые пациенты с системной красной волчанкой, которых госпитализировали в институт, все умерли. То есть тогда этот диагноз был фактически приговором. Сейчас заболевание достаточно эффективно лечится. И поскольку это в основном молодые девушки и женщины, очень важно, что сегодня они получают терапию, входят в ремиссию, рожают детей и живут дальше.
— У многих сейчас болят руки от телефона. Мы все время находимся в такой позиции. У меня, например, напряжение уже ушло в лопатки. Что делать? Мы же не можем все перестать пользоваться телефонами.
— Я поделюсь своим опытом: у меня кнопочный телефон.
— Серьезно?
— Да. И я лишен этой проблемы. У меня есть iPad, которым я пользуюсь. Но когда захожу в метро и вижу, что все сидят вот так, в телефонах, мне хочется от этого уйти. Поэтому у меня кнопочный телефон.
— Но у многих эта проблема есть. Что делать? Мы же не можем все перейти на кнопочные телефоны.
— Упражнения, как в школе. Только так. Других вариантов нет. Надо делать перерывы. Если вы занимаетесь фитнесом хотя бы три раза в неделю, периодически делаете массаж шейно-грудного отдела — это помогает. Плавание, кстати, очень эффективно, потому что здесь как раз задействованы нужные группы мышц.
— Бросаем телефоны, идем плавать?
— Нокию покупаете.
— Сейчас уже не найдешь ее.
— Есть. Продается. На Авито зайдите.
— Бег убивает колени. Правда или миф?
Бег бывает разным. Бег трусцой наиболее неблагоприятен. Более быстрый бег в этом смысле физиологичнее. Но если у человека четвертая стадия остеоартрита, конечно, бег ему не нужен.
— Какая самая опасная привычка для суставов?
Если суставы здоровы, человек может выполнять практически любые движения. Но при остеоартрите, например, не надо мыть пол, ползая на коленях. Не стоит делать приседания через боль, когда все хрустит. При физических упражнениях надо включать здравый смысл: если вы что-то делаете и вам становится хуже, этого делать нельзя.
— Что страшнее для ревматолога: каблуки или диван?
И то, и другое. Хотя если у человека нормальная масса тела, диван не так страшен. А каблуки, наверное, всегда более неблагоприятны. Здесь еще играет роль генетическая предрасположенность. Мы знаем людей, которые танцевали в 70 лет. А есть те, кому уже в 35 лет требуется операция.
У меня была пациентка, которая сказала: «Делайте все, что хотите: операции — все. Но без 15-сантиметрового каблука я себя не чувствую комфортно».
— Профессор дома тоже профессор?
Особенно это проявляется, когда, не дай бог, кто-то из родственников болеет. Потому что вы всегда думаете о худшем. Человек, который мало погружен в специальность, думает: температура — ну ладно, пройдет. А ты сразу думаешь о чем-то более серьезном. Поэтому это проблема.
— Если бы вы были брендом, какой бы у вас был слоган и почему?
— Оптимизм прежде всего.
Олег Янушевич — главный внештатный специалист стоматолог Минздрава России, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор и ректор Российского университета медицины Минздрава России.
Сергей Исаев — директор по цифровым направлениям бизнеса компании «Акрихин».
Марина Безуглова — приглашенный преподаватель Бизнес Школы СКОЛКОВО, топ-менеджер Ипсос Комкон, кандидат медицинских наук и социолог.
