«Почему лекарство помогает одному пациенту и не помогает другому»: интервью с Дмитрием Сычевым

Главный клинический фармаколог Минздрава России Дмитрий Сычев — о фармакогенетике, генетических тестах и будущем медицины, в которой лечение будут подбирать не для болезни, а для человека.

Почему одно и то же лекарство помогает одному пациенту и оказывается неэффективным для другого? Почему у кого-то возникают побочные реакции, а кто-то переносит терапию без проблем? И насколько близко будущее, в котором врач сможет заранее понимать, какое лечение подойдёт конкретному человеку?

Ответы на эти вопросы сегодня ищет одна из самых быстро развивающихся областей медицины — фармакогенетика.

Герой нового выпуска «Людей Фармы» — Дмитрий Сычев, главный внештатный специалист клинический фармаколог Минздрава России, директор ЦГИМУ «Центр предиктивной генетики, фармакогенетики и персонализированной терапии» ФГБНУ «РНЦХ им.акад.Б.В.Петровского», зав.кафедрой клинической фармакологии и терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО, президент Ассоциация «ЕАКФФ», доктор медицинских наук, профессор, академик РАН

В интервью «Людям Фармы» Дмитрий Сычев рассказал, почему клинический фармаколог часто отменяет лекарства вместо того, чтобы назначать новые, когда генетические тесты действительно помогают врачу принимать решения, почему государству не стоит финансировать «развлекательную генетику» и как персонализированная медицина постепенно становится частью повседневной клинической практики.

Клинический фармаколог: специалист, который помогает выбирать

— Дмитрий Алексеевич, что такое клиническая фармакология и чем занимается клинический фармаколог?

— Клиническая фармакология — относительно молодая медицинская специальность. Она появилась 5 мая 1997 года.

Клинический фармаколог помогает лечащим врачам выбирать правильные лекарственные препараты в сложных случаях, чтобы лечение было одновременно эффективным и безопасным.

Каждый врач прекрасно знает свою область. Кардиолог лечит болезни сердца, уролог — заболевания мочеполовой системы. Но когда у пациента несколько заболеваний одновременно, назначено много препаратов и возникает риск их взаимодействия, появляются вопросы, на которые не всегда есть очевидный ответ.

Почему лекарство работает в стандартной ситуации и перестаёт работать в нестандартной? Почему возникают побочные реакции? Какой препарат выбрать из нескольких возможных вариантов?

Вот здесь и нужен клинический фармаколог.

Есть даже такая профессиональная шутка: узкий специалист, принимая пациента, часто думает: «Что бы ещё назначить?» А клинический фармаколог смотрит на того же пациента и думает: «Что бы ещё убрать?»

Почему лекарства действуют на людей по-разному

— Что такое фармакогенетика простыми словами?

— Хотя все люди генетически очень похожи, небольшие различия между нами всё-таки существуют.

Разный цвет глаз, форма ушей, способность сворачивать язык трубочкой, ямочки на щеках — всё это определяется генетикой.

Точно так же небольшие генетические различия влияют и на действие лекарств.

Человек может никогда не знать о существовании определённой особенности своего организма до тех пор, пока не столкнётся с конкретным препаратом.

Фармакогенетика как раз изучает эти различия и помогает понять, какое лечение окажется наиболее эффективным и безопасным для конкретного пациента.

При этом генетика — далеко не единственный фактор.

Например, некоторые побочные реакции чаще встречаются у женщин. Лекарственная аллергия у женщин возникает чаще, чем у мужчин. Сухой кашель на ингибиторы АПФ тоже чаще наблюдается у женщин.

Кроме того, существует полипрагмазия — ситуация, когда пациент одновременно получает большое количество препаратов. Это тоже серьёзный фактор риска развития нежелательных реакций.

«Мы выучили алфавит ДНК»

— Насколько далеко человечество продвинулось в понимании собственной генетики?

— Мы выучили алфавит.

Но пока находимся примерно в первом или втором классе.

Мы умеем читать «мама мыла раму».

А вот прочитать «Войну и мир» пока ещё не можем.

Мы уже научились получать огромные массивы генетической информации, но пока далеко не всегда умеем правильно её интерпретировать.

У меня самого есть данные полного геномного секвенирования. Один из моих учеников подарил мне такой тест на юбилей.

По результатам исследования выяснилось, что я являюсь медленным ацетилятором по ряду препаратов. До тестирования я об этом не знал и узнать не мог.

Но если когда-нибудь возникнет необходимость в таком лечении, врач уже будет понимать эту особенность и сможет подобрать более эффективную и безопасную терапию.

Генетика — лишь один из факторов. Для принятия решения врач должен учитывать множество обстоятельств.

Генетические тесты: медицина или маркетинг?

— Сейчас генетические тесты становятся всё популярнее. Как вы к этому относитесь?

— Есть генетика с доказательной базой.

Она помогает диагностировать заболевания, прогнозировать течение болезни и подбирать лечение.

А есть так называемая развлекательная генетика.

Например, существуют компании, которые по результатам генетического теста обещают определить, какое вино понравится человеку.

Это может быть интересно, но к медицине отношения не имеет.

Государство должно финансировать те генетические технологии, которые реально помогают сохранять здоровье людей.

— А как вы относитесь к концепции генетического паспорта?

— Сам термин красивый и привлекательный.

Но главный вопрос — что именно вкладывается в понятие генетического паспорта.

Какие именно генетические маркеры туда включены? Почему выбраны именно они? На основании каких данных?

Сегодня генетические исследования должны решать конкретные медицинские задачи.

Хороший пример — неонатальный скрининг.

Сейчас в России все новорождённые проходят генетическое тестирование уже на 38 наследственных заболеваний.

Это позволяет максимально быстро выявлять детей с тяжёлыми болезнями и начинать лечение как можно раньше.

Здесь огромную роль играет фонд «Круг добра». Благодаря этой системе меняются судьбы детей и целых семей.

На мой взгляд, это один из уникальных проектов российского здравоохранения.

Будущее медицины — персонализация

— Каким вы видите будущее персонализированной медицины?

— Я уверен, что будущее за интеграцией генетических и медицинских данных.

Можно представить ситуацию, когда человек приходит к врачу, а врачу уже известно, какие препараты могут оказаться для него неэффективными или вызвать серьёзные побочные реакции.

Конечно, всё это возможно только при соблюдении требований к защите персональных данных и медицинской этики.

Но именно в этом направлении развивается мировая медицина.

— Но как совместить массовое производство лекарств и персонализированную медицину?

— Эти вещи не противоречат друг другу.

Сегодня при разработке многих современных препаратов одновременно создаются тест-системы, позволяющие понять, подействует лечение или нет.

Кроме того, многие препараты внутри клинических рекомендаций являются альтернативами друг другу.

Фармакогенетика помогает врачу понять, какой из них с большей вероятностью окажется эффективным и безопасным для конкретного пациента.

Это ещё и экономически оправдано.

Когда врач вынужден последовательно менять препараты, пробуя один за другим, это реактивная медицина.

Когда мы заранее понимаем, какое лечение поможет человеку, — это уже точная медицина.

О дженериках и клинических исследованиях

— Насколько важны дженерики для системы здравоохранения?

— Без воспроизведённых препаратов не может существовать ни одна система здравоохранения.

Это абсолютная константа.

Оригинальный препарат всегда стоит дороже, потому что именно на его разработку уходят огромные ресурсы: поиск молекулы, фундаментальные исследования, клинические испытания.

Разработка может занимать десять-пятнадцать лет.

Для синтетических препаратов из десяти тысяч молекул-кандидатов до пациента доходят две-три.

Поэтому качественные дженерики крайне важны. Они должны быть эффективными, безопасными и экономически обоснованными.

— Возможно ли сокращение сроков клинических исследований?

— Иногда да.

Например, если исследование приходится досрочно останавливать из-за серьёзных побочных эффектов.

Или наоборот — когда эффективность препарата настолько очевидна, что продолжать исследование по отношению к контрольной группе уже неэтично.

Особенно часто такие решения принимаются в области орфанных и тяжёлых заболеваний.

Но здесь всегда существует баланс между скоростью и риском.

История знает случаи, когда препараты после ускоренного вывода на рынок приходилось отзывать из-за осложнений.

От геологии к медицине

— Почему вы вообще стали врачом?

— Интересно, что сначала я хотел стать геологом.

В школьные годы занимался на факультете при Московском геологоразведочном институте, ездил в экспедиции по всей стране, собирал коллекции минералов, составлял научные отчёты.

Наверное, именно тогда появилась любовь к систематизации и исследовательской работе.

До сих пор могу определить многие минералы по внешнему виду.

Когда вижу украшения, часто сразу понимаю, какой это камень. И люди удивляются, откуда такие знания.

Экспедиции дали мне очень многое: выносливость, самостоятельность, умение работать в команде, любовь к науке и исследованию.

Потом в какой-то момент я понял, что геология останется увлечением, а заниматься хочу медициной.

Самое интересное, что судьбу решил обычный поезд метро.

Я стоял на станции «Профсоюзная» с документами и не мог выбрать между Первым и Вторым медицинским институтом.

Подумал: если поезд придёт в сторону центра — пойду в Первый мед. Если в сторону Коньково — во Второй.

Поезд пришёл в сторону центра.

Так Первый медицинский институт стал моей альма-матер.

А на пятом курсе я встретил Владимира Григорьевича Кукеса.

Именно он познакомил меня с клинической фармакологией.

Мне сразу понравилось, что это специальность одновременно врачебная и очень научная.

Наверное, такой концентрации науки в медицине больше нет нигде.

Таблетка не может заменить образ жизни

— Какие ваши личные правила здоровой жизни?

— Первое — обязательно встроить физическую активность в свою жизнь.

Не как подвиг, а как чистку зубов.

Я бегаю два-три раза в неделю и занимаюсь в тренажёрном зале с тренером.

Эти занятия уже стоят у меня в календаре.

Второе — получать от этого удовольствие.

Есть люди-мученики и люди, которые получают удовольствие от физической активности. Лучше относиться ко второй категории.

Третье — семья.

Общение с близкими всегда было для меня огромным источником энергии.

Четвёртое — контроль питания.

Я не использую сахар в чае и никогда не досаливаю пищу. Ограничиваю мучное.

Но важно понимать: речь идёт не о жёстких запретах. Иногда я могу съесть и торт.

Главное — баланс.

И, конечно, психогигиена: театр, хобби, путешествия, друзья.

Блиц

Скорость или точность?
— Точность.

Власть или свобода?
— Свобода.

День без интернета — благо или горе?
— Благо.

Выбор или судьба?
— Выбор.

Если бы вы были брендом, какой бы слоган выбрали?
— «Если добрый ты — это хорошо».

Нужно чаще стараться быть добрым. Не всегда получается, но стремиться к этому важно. Я считаю, что если человек по-настоящему добрый, людям легче ему доверять.